PLANO DE SAÚDE DEVE REEMBOLSAR

Plano de saúde deve reembolsar paciente que pagou por cirurgia bariátrica

A paciente estava com Obesidade Mórbida Grau III. Ela tinha 1,68m de altura e pesava 124kg. Por esse motivo, o médico recomendou a cirurgia de Gastroplastia (redução de estômago). Ao solicitar à seguradora, no entanto, teve o pedido negado.

A Hapvida Assistência Médica foi condenada a ressarcir, no valor de R$ 6.824,93, paciente que custeou despesas de cirurgia bariátrica e não recebeu o reembolso total gasto no procedimento. A decisão é da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).

Segundo a desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro, relatora do processo, “não pode a recorrente [Hapvida] por liberalidade própria e de forma unilateral, sem observância a qualquer substrato fático, estipular os valores que são devidos, devendo assim, proceder ao reembolso integral das despesas médicas”.

De acordo com os autos, foi constatado que a paciente estava com Obesidade Mórbida Grau III. Ela tinha 1,68m de altura e pesava 124kg. Por esse motivo, o médico recomendou a cirurgia de Gastroplastia (redução de estômago). Ao solicitar à seguradora, no entanto, teve o pedido negado, sob o argumento de que se tratava de caso estético, e não havia risco de vida em realizar o procedimento.

Por isso, a paciente foi obrigada a custear as despesas hospitalares e com o médico, no total de R$ 16.268,00. Em seguida, pediu o reembolso das despesas, mas o plano pagou apenas R$ 9.443,07.

Inconformada, ela ajuizou ação solicitando a devolução integral do valor, bem como reparação por danos morais. Na contestação, a Hapvida alegou ausência de requerimento de autorização para o procedimento.

Ao analisar o processo, o juiz Victor Nunes Barroso, da 37ª Vara Cível de Fortaleza, determinou o pagamento de R$ 6.824,93, correspondente ao complemento da quantia paga. Em relação ao pedido de danos morais, o magistrado julgou improcedente por não constar nos autos qualquer documento que comprove a negativa do plano em autorizar a cirurgia. “Por tal razão, não há como se entender pela ocorrência de ato ilícito atribuível à promovida, o que descaracteriza, via de consequência, o apontado dano moral”.

Pleiteando a reforma da decisão, a Hapvida interpôs apelação no TJCE. Sustentou que o valor pago foi referente à tabela de preços praticados pela Hapvida na rede especial Nossoplano.

Ao julgar o recurso, a 5ª Câmara Cível manteve a decisão de 1º Grau, seguindo o entendimento da desembargadora relatora. “A recorrente [Hapvida] não trouxe à cognição judicial qualquer tabela de preços e/ou indicação de valores praticados para a cirurgia mencionada, o que inviabiliza a definição do quantum a Operadora de Saúde repassa aos seus credenciados quando da realização da referenciada cirurgia”.

(Processo n° 0193220-64.2013.8.06.0001)

Fonte: TJCE